청구 질병코드 모니터링관련 지표 개발 및

조회 시스템 반영 안내

- 2018년 모니터링 지표 확대 -

○ 우리 원에서는 청구 질병코드의 정확도 향상을 위하여 ‘불완전코드 기재율, 주진단 불가코드 기재율’ 등 질병코드 모니터링 지표를 개발하고 동 지표를 활용한 주기적인 모니터링을 실시하고 있습니다.

○ 효과적 모니터링 확대를 위한 질 향상 지표의 추가 개발 필요에 따라, 한국 표준질병·사인분류(KCD)에 근거한 ‘제외코드 등 중복코드’에 대해 전문가 협의 과정을 거쳐 총 2,068쌍의 신규 모니터링 지표(병용 불가코드 기재율)를 개발하였으며, 2018년도에는 기존 모니터링 지표에 추가하여 아래와 같이 모니터링을 실시할 예정입니다.

○ 또한, 모니터링 결과를 직접 조회 하실 수 있는 「질병코드 모니터링 조회 시스템」에 ‘주진단 불가코드 기재율’ 을 추가하여 운영(‘17년 12월 14일(목) 오픈)하오니 많은 이용 부탁드립니다.

※ 관련 문의: 건강보험심사평가원 의료분류체계실 질병분류부(02-2182-8622, 8624, 8625, 8627)

- 아  래 -

1. 신규 질병코드 모니터링 지표

○ 병용 불가코드 기재율 지표 총 2,068쌍 [붙임 파일 참조]

- (예시)

상병 1	상병명 1	상병 2	상병명 2
M5446	좌골신경통을 동반한 요통, 요추부	M5456	요통, 요추부
M4722	신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 경부	M5412	신경뿌리병증, 경부

- (조회 경로)

· 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)/심사정보자료방/자료실/청구관련기준자료(구EDI)

· 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)/제도·정책/보험인정기준/급여기준별분류/자료실

○ 근거

- 「한국표준질병·사인분류」 제1권 본분류

- 「한국표준질병·사인분류」 제2권 지침서

- 「한국표준질병·사인분류」 제3권 색인

○ 적용대상: 건강보험 행위별 심사결정분(입원·외래)

○ 적용개시일: ‘18.1.1.(진료년월일 기준)

2. 질병코드 모니터링 조회 시스템

○ 「질병코드 모니터링 조회 시스템」은 요양기관 업무포털 서비스를 통해 요양기관에서 직접 모니터링 결과를 조회할 수 있는 시스템으로써, 기존 지표*와 함께 ‘주진단 불가코드 기재율’을 추가하여 운영할 예정입니다.

* ‘불완전코드 기재율’, ‘중복코드 기재율’, ‘명세서 평균 질병코드 개수’ 지표

○ 적용개시일: ‘17.12.14.(목)

○ 조회 경로

- 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/질병코드모니터링조회/ 주진단 불가코드 기재율

○ 조회 설명 및 예시

- (데이터 구축) 2016년 1월(심사분) 모니터링 결과부터 조회 가능

- (조회조건) 심사년월* 또는 심사반기, 요양개시년월, 요양기호, 진료과목, 보기구분(진료과목별/ 접수번호별)

* 심사년월로 조회 시 1개월씩 결과 출력 가능

- (조회방법)

① 조회 조건을 조작한 후 조회 버튼을 누릅니다.

② 해당 요양기관의 지표 산출 값인 ‘주진단 불가코드 기재율’은 상단에 산출되며,

③ 주진단 불가코드별 주진단 기재 건수인 ‘주진단 불가코드 현황’은 하단에 산출됩니다.

④ 조회된 결과 값은 ‘조회자료 엑셀저장’ 버튼을 통해 엑셀로 저장 가능합니다.

⑤ ‘지표안내’ 버튼을 누르면 ‘주진단 불가코드 기재율’과 ‘불완전코드 기재율’ 등 모니터링 지표에 대한 상세 설명을 확인하실 수 있습니다.

- (화면예시)

․진료과목별 조회

․접수번호별 조회