상급병실(2․3인실) 보험급여 적용 관련 질의응답

(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 보건복지부 고시 제2018-116 호 관련, 2018.7.1.적용)

○ 일반사항 및 수가산정

연번

질  의

답  변

1

2018.7.1. 시행되는 상급병실(2‧3인실) 보험급여 적용 주요 내용은?

[제도개선]

- 상급종합·종합병원을 대상으로 2‧3인실 건강보험 적용

- 상급종합·종합병원은 일반병상을 총 병상의 80%(산부인과 전문병원 제외) 이상 확보

- 상급종합·종합병원 일반병상 기준변경

(4인실 이상 →2인실 이상, 그 외 종별은 현행과 동일)

- 상급종합·종합병원 2·3인실 입원료 본인부담률은 종별·인실별로 차등 적용

(상급종합병원 2·3인실은 50·40%, 종합병원 2·3인실은 40·30%, 국민건강보험법 시행령 별표 2의 제3호에 의한 본인일부부담금 면제 및 경감 대상자도 동일 본인부담률 적용)

2

상급병실(2‧3인실) 보험급여 적용에 따른 수가보전 주요 내용은?

[수가 및 급여기준 개정]

○ (종합병원급 이상)

- 2‧3인실 입원료 수가 신설

- 신생아실 및 모자동실입원료, 무균치료실 입원료, 소아중환자실, 회복관리료, 외래 항암주사관리료, 고압산소요법, 심폐소생술, 혈액제제에 대한 체외조사, 일반·소아 중환자실 및 뇌졸중 집중치료실의 전담·전문의 가산, 응급실1인 격리병상 격리관리료 수가 인상

- 마취료, 처치·수술료의 신생아·소아 가산 인상

- 소아중환자실 간호등급 개편(2018.10.1. 시행)

○ (상급종합병원)

- 중환자실 내 격리관리료, 음압격리실 입원료, 정신의학적 집중관리료, 협의진찰료, 폐쇄순환식전신마취유지 수가인상

- 간호1등급 상급종합병원 일반처치 또는 수술 후 처치 횟수 일부완화

3

상급종합‧종합병원 2‧3인실에 입원하는 경우의 본인일부부담률 적용은?

○ 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 별표2 제1호 가목 1)을 따르며(아래표 참조) 그 외 진료비는 본인부담률이 기존과 동일함.

종별	2인실	3인실
상급종합병원	50%	40%
종합병원	40%	30%

<예시>

상급종합병원 2인실 건강보험 환자

구분	2인실 입원료	그 외 진료비
본인일부부담률	50%	20%

4

국민건강보험법 시행령 별표2의 제3호에 따른 본인일부부담 면제 및 경감 대상자가 상급종합‧종합병원 2‧3인실에 입원하는 경우 본인일부부담률은?

○ 상급종합‧종합병원 2‧3인실에 입원하는 경우의 본인일부부담률은 연번 3와 같음

○ 단, 상급종합‧종합병원 2‧3인실 입원료를 제외한 그 외 진료비는 기존 본인일부부담률과 동일함.

<예시>

상급종합병원 2인실 본인일부부담 면제 및 경감 대상자

구분	2인실 입원료	그 외 진료비
본인일부 부담률	50%	중증질환 5%, 희귀난치질환 10%, 자연분만 및 신생아 면제 등

5

상급종합‧종합병원 2‧3인실 입원도 장기입원본인부담 일수에 포함 되는지?

○ 포함됨. 상급종합‧종합병원 2‧3인실 장기 입원에 따른 입원료 차등 산정은 기존과 동일(입원 16일 이상~30일: 90%, 31일 이상~: 85%)

○ 단, 입원기간과 상관없이 상급종합‧종합병원 2‧3인실 입원료 본인부담률은 동일함.

(상급종합병원 2·3인실은 50·40%, 종합병원 2·3인실은 40·30%)

<예시> 상급종합병원

입원일수	1	…	15	16	17	…	20	21	…	30	31	…
입원실	5인실				2인실			5인실
본인부담률	① 20%			② 25%	③ 50%			② 25%			④ 30%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담률 20% 적용 ② 16일 이상 30일 이하인 경우 5인실 입원료 본인부담률 25% 적용 ③ 상급종합병원 2인실은 입원기간에 무관하게 본인부담률 50% 적용 ④ 2인실을 포함하여 입원일수를 적용, 31일 이후 입원료 본인부담률 30% 적용

6

2‧3인실 입원료에도 입원환자 간호관리료 차등제가 적용되는지?

○ 2‧3인실도 일반병동의 병상에 해당되므로 간호 관리료 차등제를 적용함.

7

병원, 의원, 요양병원도 상급병실료 제도개편에 따른 2‧3인실 입원료 수가 등이 적용되는지?

○ 적용되지 않음. 상급종합‧종합병원에 한함.

○ 자원관리

연번

질  의

답  변

1

일반병상에는 어떤 병상들이 포함되는지?

○ 상급종합·종합병원의 경우, 2·3·4·5인실 입원료 및 기본입원료(최저입원료)를 산정하는 병상

○ 그 외 종별은 기존과 동일하게 4·5인실 입원료 및 기본입원료를 산정하는 병상임

2

국민건강보험법 시행규칙 개정에 따른 변경된 요양기관 현황(변경)신고 서식으로 새롭게 신고하여야 하는지?

○ 국민건강보험법 시행규칙 개정에 따라 입원병상을 운영하는 상급종합·종합병원의 기존 상급병실 2,3인실은 자동으로 일반 입원실 2·3인실과 더해서 일반입원실로 등록되며, 만약 입원료기준 병상수 변경이 필요한 상급종합·종합병원에서는 새롭게 현황변경신고를 하여야 함

- 병·의원은 기존과 동일한 작성방법으로 기재

※ 서식 변경사항

(ex)예시

시설	구분	상급			일반
		1인	2인	3인	1인	2인	3인	4인	5인	6인이상
실제기준	병실	2	1	1	1	1	1	1	1	1
	병상	2	2	3	1	2	3	4	5	6
입원료 기준	병실	2	1	1				4	1	1
	병상	2	2	3				10	5	6
⇩
시설	구분	상급			일반
		1인	2인	3인	1인	2인	3인	4인	5인	6인이상
실제기준	병실	2	일반2인으로 이동	일반3인으로 이동	1	2	2	1	1	1
	병상	2			1	4	6	4	5	6
입원료기준	병실	2				1	1	4	1	1
	병상	2				2	3	10	5	6

연번

질  의

답  변

1

간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원에 입원 시 자2-1 수가 산정 방법은?

○ 단순처치(M0111), 염증성처치(M0121), 흡입배농 및 배액처치(M0137), 체위변경처치(M0143)의 기본코드 다섯번째 자리에 6으로 기재

(M0116, M0126, M0136, M0146)

☞ 1회만 실시하더라도 반드시 기본코드 다섯 번째 자리에 6으로 기재하여 청구

<예시> 체위변경처치

입원일수	7/1	…	4	7/5
환자	일반입원실			(오전) 일반입원실 (오후) 중환자실
1일인정횟수	1일당 3회			1일당 3회 (일반입원실 1, 중환자실 2)
적용코드 (체위변경처치)	M0146			M0145

2

입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 환자 사망 등의 이유로 6시간미만 체류하여 외래 명세서로 청구되는 경우 적용가능 여부는?

○ 기존과 동일하게 1일 1회만 산정 가능함 (1일당 기준)

○ 기타 사항은 ‘선택진료제 개편에 따른 수가개정 관련 Q&A' 중 [자2-1] 상급종합병원 중환자실 입원 시 횟수 확대 관련 (보험급여과-2565호, ’14.8.1.)를 준용하여 적용

○ [자2-1] 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 시 횟수 확대 관련

○ 중환자실 등 현황 신고 관련

연번	질 의		답 변
1	중환자실, 응급실내 격리실이 현황신고 서식에 추가되고, 성인·소아 중환자실이 성인중환자실, 소아중환자실로 분리됨에 따라 신고 방법은?	○ 각 요양기관들이 포탈전달사항으로 기신고 했던 중환자실 및 응급실내 격리실은 2018년 7월 1일부터 자동으로 보임. 다만, 이번 서식변경으로 인해 성인·소아중환자실이 분리됨에 따라 소아 중환자실이 있는 요양기관에서는 재신고가 필요함 ※ 또한, 7월 1일 이전에는 중환자실, 응급실 병상수 변경이 있을시 지자체에만 신고하면 되었으나, 7월 1일 이후에는 격리실이 추가됨에 따라 심사평가원 시설상세신고를 반드시 해야함. (중환자실, 응급실내 일반병상만 있을 시에도 동일함)

○ 일반병상 확보 의무 변경에 따른 조치 관련

<일반병상 확보 기준 관련>

연번	질의	답변
1	2018.7.1. 이후 2~ 6인실이상 구성 비율은 요양기관 자율적으로 운영가능한지?	○ 종합병원(상급종합병원 포함, 산부인과 전문병원은 제외)은 일반병상 2~6인실이상을 80%이상 확보한 경우, 병원급 이하 및 산부인과 전문병원은 4~6인실이상을 50%이상 확보한 경우, 총 일반병상의 범위 안에서 종합병원(상급종합병원 포함, 산부인과 전문병원은 제외)은 2~6인실이상 구성비, 병원급 이하 및 산부인과 전문병원은 4~6인실이상 구성비는 요양기관 자율적으로 운영가능하며 해당 병상 신고(변경신고) 후 수가를 산정할 수 있음. 단, 물리적으로 6인실이상인 경우는 기본입원료 수가로 산정해야 하며, 실제 물리적인 병상의 입원료보다 높은 입원료로 산정 불가 함 *예시: 5인실 입원료→4인실 입원료 수가로 산정 불가

<4인실로 신고하는 1~3인실 한시적 수가>

연번

질  의

답  변

1

4인실로 신고하는 1~3인실 한시적수가의 종료시점은?

○ 2018년 6월 30일 진료분으로 종료됨

○ 다만, 2018년 7월 1일 이전에 입원하여 한시적 가산 수가를 적용한 병상에 입원한 환자는 2018년 7월 31일까지 계속하여 한시적 수가를 적용받음

* 7월 중 퇴원 또는 타 병실 이동 후 재입실 등은 한시적 수가 적용에서 제외됨

예시	입원기간	수가적용 및 본인부담률
(상급종합) 타 병실 이동 후 재 입실	‘18.6.20. ~ ‘18.7.15.	‘18.6.20. ～ 6.25.	6.26.～7.5		7.6. ～ 7.15.
		(2인실 한시적수가 적용병실)	(6인실)		(2인실-기존 한시적 수가 적용 종료)
		한시적 수가, 본인부담률 30% 적용	6인실 급여코드, 본인부담률 20% 적용		2인실 급여코드, 본인부담률 50% 적용
(종합병원) 입원 도중 7월말 경과	‘18.6.29. ~ ’18.8.10.	‘18.6.29. ～ 6.30.	7.1. ～ 7.31.	8.1. ～ 8.10.
		(2인실 한시적 수가 적용병실)		(2인실-기존 한시적 수가 적용 종료)
		한시적 수가, 본인부담률 20% 적용		상급병실 2인실 급여코드, 본인부담률 40% 적용

<예시>

2

4인실로 신고하는 1~3인실 한시적수가의 본인부담률은?

○ 기존 4인실로 신고하는 1~3인실의 한시적 수가의 본인부담률은 상급종합병원은 30%, 종합병원은 20%임(기존의 본인부담률과 동일)

○ 종료시점은 위의 연번 1과 동일함