보건복지부 고시 제2019 - 000호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-000호, 2019.00.00.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 3월 00일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제20장 치과의 교정치료료에 항목, 제목 및 세부인정사항을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 2. 다에 따른 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 급여대상 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 국민건강보험공단에 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 자 나. 실시기관 및 시술자 1) 실시기관: 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우 - 아 래 - 가) 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」[별표2]에 따른 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관 나) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우 다) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우 2) 시술자: 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자 다. 상기 나. 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 고시 시행일 이전부터 치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관에서 치료를 원하는 경우에는 사전에 환자 동의서 및 치료계획서를 제출한 경우에 한하여 인정함.
	구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에서 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 급여기준	악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 중 두 가지 이상의 치료를 동시 또는 연이어* 시행 시 치료시기가 유사하여 각 치료의 진료 단계가 중복되는 경우 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 치료 종료 및 보정, 구내장치제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치)이 중복되는 경우 1회만 산정함. 나. 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 구내장치 재제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치), 유지장치 제작 및 재제작이 중복되는 경우 각 치료의 구내장치 재제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치), 유지장치 제작 및 재제작에 해당하는 인정횟수 중 최대 인정횟수 이내로 산정함. * 연이어: 6개월 이내
참1 술전유아악정형장치치료	술전유아악정형장치치료의 급여기준	참1 술전유아악정형장치치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참1가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참1라 PIOA or PNAM 치료, 참1마 구순봉합수술 전 최종결과 검사: 각각 1회 나. 참1나 예비인상, 주인상채득 및 장치제작 1) 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 2회 이내 2) 구개열, 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 3회 이내 다. 참1다 Nasal Stent 제작 1) 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 2회 이내 2) 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 3회 이내
참2 악궁확장 교정치료	악궁확장 교정치료의 급여기준	참2 악궁확장 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참2가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정: 각각 1회 나. 참2나 인상채득 및 장치제작: 확장장치 종류에 구분 없이 1회 다. 참2다 악궁확장 치료: 확장장치 종류에 구분 없이 1회 라. 참2라 재평가 및 확장장치 재제작: 확장장치 종류에 구분 없이 5회 이내 마. 참2바 유지장치 제작: 유지장치 종류별 각각 1회 바. 참2사 유지장치 재제작: 유지장치 종류에 구분 없이 1회
참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료	상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료의 급여기준	참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참3나 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참3다 교정치료 종료 및 보정 - 각각 1회, 다만 성장과 불가피한 상황에 따라 치료결과가 적절하게 유지되지 않는 경우에는 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참3나 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참3다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회에 한하여 추가 인정 나. 참3라 유지장치 재제작: 유지장치 종류 구분 없이 3회 이내
참4 악정형 교정치료	악정형 교정치료의 급여기준	참4 악정형 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참4가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참4나 인상채득 및 구강 내 장치 제작, 참4다 악정형 치료, 참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작, 참4마 악정형 치료 종료 및 보정: 각각 1회 나. 참4바 유지장치 재제작: 유지장치 종류에 구분없이 1회
참5 성장관찰	성장관찰의 급여기준	참5 성장관찰은 3회 이내로 요양급여함.
참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료	고정식 교정장치를 이용한 교정치료의 급여기준	참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 참6다 교정치료 종료 및 보정 - 각각 1회, 다만 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우에는 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 참6다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회에 한하여 추가 인정 나. 참6마 골신장술을 동반한 교정치료, 참6바 악교정수술을 동반한 교정치료: 각각 1회 다. 참6라 유지장치 재제작: 유지장치 종류 구분 없이 3회 이내
참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작	치조골 이식을 위한 구개측 호선 제작의 급여기준	참7 치조골 이식을 위한 구개측 호선 제작의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열인 경우: 1회. 단, 치조골 이식술 실패시 추가 1회 인정 나. 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열인 경우: 2회 이내. 단, 치조골 이식술 실패시 추가 1회 인정

부      칙

이 고시는 2019년 3월 25일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정 안
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
Ⅰ.행위 제20장 치과의 교정치료료			Ⅰ.행위 제20장 치과의 교정치료료
<신설>	<신설>	<신설>	일반사항	구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 2. 다에 따른 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 급여대상 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 국민건강보험공단에 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 자 나. 실시기관 및 시술자 1) 실시기관: 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우 - 아 래 - 가) 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」[별표2]에 따른 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관 나) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우 다) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우 2) 시술자: 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자 다. 상기 나. 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 고시 시행일 이전부터 치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관에서 치료를 원하는 경우에는 사전에 환자 동의서 및 치료계획서를 제출한 경우에 한하여 인정함.
<신설>	<신설>	<신설>	일반사항	구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에서 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 급여기준	악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 중 두 가지 이상의 치료를 동시 또는 연이어* 시행 시 치료시기가 유사하여 각 치료의 진료 단계가 중복되는 경우 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 치료 종료 및 보정, 구내장치제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치)이 중복되는 경우 1회만 산정함. 나. 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 구내장치 재제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치), 유지장치 제작 및 재제작이 중복되는 경우 각 치료의 구내장치 재제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치), 유지장치 제작 및 재제작에 해당하는 인정횟수 중 최대 인정횟수 이내로 산정함. *연이어: 6개월 이내
<신설>	<신설>	<신설>	참1 술전유아악정형장치치료	술전유아악정형장치치료의 급여기준	참1 술전유아악정형장치치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참1가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참1라 PIOA or PNAM 치료, 참1마 구순봉합수술 전 최종결과 검사: 각각 1회 나. 참1나 예비인상, 주인상채득 및 장치제작 1) 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 2회 이내 2) 구개열, 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 3회 이내 다. 참1다 Nasal Stent 제작 1) 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 2회 이내 2) 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 3회 이내
<신설>	<신설>	<신설>	참2 악궁확장 교정치료	악궁확장 교정치료의 급여기준	참2 악궁확장 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참2가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정: 각각 1회 나. 참2나 인상채득 및 장치제작: 확장장치 종류에 구분 없이 1회 다. 참2다 악궁확장 치료: 확장장치 종류에 구분 없이 1회 라. 참2라 재평가 및 확장장치 재제작: 확장장치 종류에 구분 없이 5회 이내 마. 참2바 유지장치 제작: 유지장치 종류별 각각 1회 바. 참2사 유지장치 재제작: 유지장치 종류에 구분 없이 1회
<신설>	<신설>	<신설>	참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료	상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료의 급여기준	참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참3나 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참3다 교정치료 종료 및 보정 - 각각 1회, 다만 성장과 불가피한 상황에 따라 치료결과가 적절하게 유지되지 않는 경우에는 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참3나 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참3다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회에 한하여 추가 인정 나. 참3라 유지장치 재제작: 유지장치 종류 구분 없이 3회 이내
<신설>	<신설>	<신설>	참4 악정형 교정치료	악정형 교정치료의 급여기준	참4 악정형 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참4가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참4나 인상채득 및 구강 내 장치 제작, 참4다 악정형 치료, 참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작, 참4마 악정형 치료 종료 및 보정: 각각 1회 나. 참4바 유지장치 재제작: 유지장치 종류에 구분없이 1회
<신설>	<신설>	<신설>	참5 성장관찰	성장관찰의 급여기준	참5 성장관찰은 3회 이내로 요양급여함.
<신설>	<신설>	<신설>	참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료	고정식 교정장치를 이용한 교정치료의 급여기준	참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 참6다 교정치료 종료 및 보정 - 각각 1회, 다만 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우에는 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 참6다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회에 한하여 추가 인정 나. 참6마 골신장술을 동반한 교정치료, 참6바 악교정수술을 동반한 교정치료: 각각 1회 다. 참6라 유지장치 재제작: 유지장치 종류 구분 없이 3회 이내
<신설>	<신설>	<신설>	참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작	치조골 이식을 위한 구개측 호선 제작의 급여기준	참7 치조골 이식을 위한 구개측 호선 제작의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열인 경우: 1회. 단, 치조골 이식술 실패시 추가 1회 인정 나. 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열인 경우: 2회 이내. 단, 치조골 이식술 실패시 추가 1회 인정