건강보험심사평가원 공고 제2021 - 166호

「자동차손해배상 보장법 시행규칙」 제6조의5 및 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제2018-116호, 2018.2.14.) 제18조 및 제20조에 따른 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 세부사항」을 다음과 같이 제정·공고합니다.

2021년 6월 8일

건강보험심사평가원장

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 세부사항

제1조(목적) 이 공고는 국토교통부 고시 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(치식구분) 고시 제18조제2항에 따른 치식구분 기재 요령은 별표 1에 따른다.

제3조(진료코드) 고시 제20조제8항에 따른 진료코드는 별표 2에 따른다.

부    칙

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

제2조(경과조치) 이 공고 시행 전에 국토교통부 고시 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에 따른 진료수가의 청구 등은 이 공고에 따라 한 것으로 본다.

(별표 1)

치식구분 기재 요령

(자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제18조제2항 관련)

1. 정보통신망 청구

치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하순으로 일렬로 위치한 뒤 상병과 관련된 치식번호 또는 검사, 마취, 처치 및 수술부위의 치식번호 위치에 영구치의 경우는 “*”를, 유치의 경우는 “#”를, 치과임플란트의 경우는 “!”를 기재하며 관련이 없는 치식번호에는 “0”으로 채운다.

￮ 영구치(치과임플란트)와 유치의 치식번호 위치

	우상									좌상									우하									좌하
영구치 (치과임플란트):		8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8		8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8
유 치:					E	D	C	B	A		A	B	C	D	E								E	D	C	B	A		A	B	C	D	E

예시 1) 좌상 4,5,6번 치아(영구치)의 치아우식증 진단시 치식구분 기재방법
	우상									좌상									우하									좌하
치식번호:		8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8		8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8
기재방법:		0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	0	*	*	*	0	0		0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0	0	0

예시 2) 우하 D번, 좌하 A번 치아(유치)의 치아우식증 진단시 치식구분 기재방법
	우상									좌상									우하									좌하
치식번호:					E	D	C	B	A		A	B	C	D	E								E	D	C	B	A		A	B	C	D	E
기재방법:		0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	#	0	0	0		#	0	0	0	0	0	0	0

예시 3) 좌상 4번, 우하 3번 치아(치과임플란트)의 치주염 진단시 치식구분 기재방법
	우상									좌상									우하									좌하
치식번호:		8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8		8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8
기재방법:		0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	0	!	0	0	0	0		0	0	0	0	0	!	0	0		0	0	0	0	0	0	0	0

2. 서면 청구

(예시)

￮ 유치인 경우

부위 및 상병명:		D	가역적 치수염(상병분류기호 K0400)

￮ 영구치인 경우(복합상병시)

부위 및 상병명:		4 5 6	만성 단순치주염(상병분류기호 K0530)

	3		근단 및 외측의 치아뿌리낭(상병분류기호 K0480)

￮ 치과임플란트인 경우

부위 및 상병명:		4!	사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실(상병분류기호 K081)
	3!

(별표 2)

진 료 코 드

(자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제20조제8항 관련)

1. 코드개요

코드는 수가, 준용, 약제 및 동 의약품의 일반(성분)명, 원료, 조제(제제)약, 치료재료로 분류되며, 각각의 코드는 다음과 같은 코드 구분자를 갖는다.

(의․치과)

수 가: 1                준 용, 신의료기술등 급여 결정신청건(행위, 치료재료): 2

약 제: 3                원료, 조제(제제)약: 4

약제의 일반(성분)명: 5   치료재료: 8

(한  방)

수 가: A                준 용, 신의료기술등 급여 결정신청건(행위, 치료재료): B

약 가: C                치료재료: H

※ 코드의 자릿수는 약제(9자리), 한약제제(9자리), 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료(9자리), 공상수가(5자리), 준용코드(6자리) 외에는 모두 8자리이며, 수가코드는 산정지침과 관련이 없는 경우 5자리만 사용하고 산정지침이 적용되는 경우는 8자리 코드를 사용한다.

2. 진료내역코드

가. 건강보험기준에서 정한 수가(건강보험 행위 급여․비급여 목록고시 항목)

(1) 코드사용

기본코드는 각 장별 분류행위에 부여된 코드(주항목 포함)를 사용하고, 각 장의 산정지침이나 절의 “주”에 따라 가산·감산 또는 세부구분하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 의료기관이 조합하여 8자리 코드를 사용한다.

※ 세부구분 하는 경우:

검체검사료 각 분류항목별 세부검사항목, 신경인지기능검사(유형Ⅲ~Ⅵ) 등

(2) 기본구조

	기본코드(5자리)										산정코드(3자리)
	대분류							일련 번호			의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
				분 류 번 호
의․치과 :	X			X(3)				9(1)			X	9(1)	9(1)
	(A-Z)			(001-999)							(0-9)
				(A01-Z99)							(A-Z)
한방 :	9(2)			9(2)				9(1)

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

〔의․치과〕

진료행위명		대분류	분류번호
기본진료료	진찰료	AA	1:초진 2:재진
	입원료	AB	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5,6:요양병원
	집중치료실 입원료 고위험임산부 집중관리료 야간진료관리료 입원환자 안전관리료 수술실 환자 안전관리료 수면검사실 관리료 소아 진정관리료 입원환자 전담전문의 관리료	AC
	무균치료실 입원료	AD	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	회송료	AE
	낮병동 입원료	AF	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5,6:요양병원
	신생아 입원료	AG	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	신종플루 감염전문관리료 협의진찰료 원격협의진찰료 만성질환관리료 감염예방·관리료 신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 관련 감염예방·관리료	AH
	집중영양치료료 다학제 통합진료료 심장통합진료료 뇌사장기기증자 관리료 야간전담간호사 관리료 야간간호료 비만수술 통합진료료	AI
	중환자실 입원료 중환자실 전담의·전담전문의 중환자실 내 격리관리료	AJ
	격리실 입원료	AK	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5:요양병원
	의약품관리료 혈액관리료 마약류 관리료	AL
	보육기	AM
	가정간호 기본방문료	AN
	회복관리료 외래 항암주사관리료 항암요법 부작용 및 반응평가료 정신의학적 집중관리료 치과 집중관리료(1일당) 치과 안전관찰료(1일당) 정맥내 혈전용해술 관리료	AP
	납차폐특수치료실 입원료	AQ
	의료질평가지원금 전문병원 관리료 전문병원 의료질평가지원금	AU
	요양병원 지역사회 연계 교통비 요양병원 지역사회 연계료	AW
	이송처치료	AY
	교육·상담료	AZ
검사료	검체 검사료	B,C,D
		BZ
		CX,CY
		CZ
	병리 검사료	C,CB
		CX,CY
		CZ
	기능 검사료	E,F,FA,FB
		EX,EY
		EZ
		FX,FY,FZ
	내시경, 천자 및 생검료	C
		CZ
		E,EA
		EX
		EZ
	초음파 검사료	EB
		EZ
영상진단 및 방사선치료료	방사선단순영상진단료	G,GB
		GZ
	방사선특수영상진단료	HA,HB
		HE,HF
		HI,HJ
		HZ
	핵의학영상진단 및 골밀도검사료	HC,HG
		HK
		HX,HY
		HZ
	방사선치료료	HD
		HX,HY
		HZ
투약 및 조제료		J
주사료	주사료	KK
		KX
		KZ
	채혈 및 수혈료	X
		XZ
마취료	마취료 및 치과마취료	L
		LX
	신경차단술료	LA
		LY
	신경파괴술료	LB
		LX
이학요법료		MM
		MX,MY
		MZ
정신요법료		NN
		NZ
처치 및 수술료 등	기본 처치	M
		S,SA,SB,SC
	피부 및 연부조직	N,NA
		NX
		S,SA,SB,SC
		SZ
	근골	N,NA
		NY
		SZ
	코	O
		OZ
	후두	O,OA
		OZ
	기관, 기관지 및 폐	O
		OZ
		O
	흉곽
		OX
	순환기	O,OA,OB
		OY
		OZ
	비장 및 림프절	P
	입, 이하선	Q
		QX
		QZ
	인두 및 편도	Q
	식도	Q,QA
	복막 및 후복막	Q
	위	Q,QA
	장, 장간막, 허니아	Q,QA
		QZ
	직장 및 항문	Q,QA
		QZ
	비뇨기	R,RA,RB
		RZ
	남성 생식기	R
		RZ
	여성 생식기, 임신과 분만	R,RA
		RY
		RZ
	보조생식술	R
	내분비기	P
		PX
		PZ
	신경	S
		SY
		SZ
	감각기(시기, 청기)	S
		SZ
	응급처치	M
	중재적 방사선시술	M
		MX,MY
		OZ
		Q
		QZ
	투석	O
	유방	N
	간	Q
		QZ
	담낭 및 담도	Q
		QX
	췌장	Q
		QZ
	소화기 내시경하 시술	Q
		QX
		QZ
	장기이식	Q
		R
	기타	Q,QZ
	캐스트 기술료	T
치과 처치･수술료		U
		UH
		UX,UY
		UZ
조산료		V
전혈 및 혈액성분제제료		X
입원환자 식대		Y,Z
치과의 보철료		UA,UB
응급의료수가	응급 기본진료료	V,VA
치과의 교정치료료		UD
기타	기타	ZZ
	코로나19 폐쇄병동 감염예방·관리료 코로나19 전화상담 관리료 격리진료구역 내 격리관리료(중증응급진료센터) 격리진료구역 관찰료(중증응급진료센터) 안심병원 감염예방관리료(국민안심병원) 선별진료소 내 격리관리료(국민안심병원) 의료기관형 클리닉 감염예방관리료(호흡기전담클리닉) 의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(호흡기전담클리닉) 의료기관형 클리닉 전화상담관리료(호흡기전담클리닉) 코로나19 요양병원 감염예방관리료 코로나19 요양병원 입원격리관리료	AH
요양병원 정액수가		A
가정형 호스피스 방문료 가정형 호스피스 통합환자관리료		AP	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원
호스피스 입원일당 정액	호스피스 입원실(보조활동 포함)	WJ	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원
	호스피스 격리실(보조활동 포함)	WK
	호스피스 임종실(보조활동 포함)	WL
	호스피스 입원실(보조활동 미포함)	WM
	호스피스 격리실(보조활동 미포함)	WN
	호스피스 임종실(보조활동 미포함)	WO
호스피스 급여 별도 산정	전인적 돌봄 상담료	WG
	임종관리료	WH

〔한방〕

진료행위명		대분류	분류번호
기본 진료료	진찰료	10	1:초진 2:재진
	감염예방·관리료 협의진찰료 원격협의진찰료 의료질평가지원금	11
	가정간호 기본방문료 전문병원 관리료 전문병원 의료질평가지원금 야간전담간호사 관리료 야간간호료	13
	입원료	15	1:상급종합병원 2:종합병원 3:한방병원 4:한의원 5,6:요양병원
	회송료 입원환자 안전관리료 수술실 환자 안전관리료 요양병원 지역사회 연계 교통비 요양병원 지역사회 연계료	16
	낮병동 입원료	18	1:상급종합병원 2:종합병원 3:한방병원 4:한의원 5,6:요양병원
	중환자실 입원료 중환자실 전담의·전담전문의	19
한방 검사료		20
		28
		29
투약 및 조제료		30
한방 시술 및 처치료	시술료	40
		49
	처치료	45
		48
	한방 정신요법료	59
입원환자 식대		6,7
기타	코로나19 전화상담 관리료	90

(나) 산정코드

〔의․치과〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만 9:뇌병변․지적․정신․자폐성장애인(치과)	1:야간 2:심야(만6세미만) 3:토요일(09-13시) 5:공휴일 8:사회복지시설내 원외처방전 교부 9:대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우	1:차등수가 제외 2:영유아 건강검진 당일 진찰 3:일반건강검진 당일 진찰 5:암검진 당일 진찰
AB	입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:입원181-270일째까지 (요양병원) 4:입원271일-360일째까지 (요양병원) 5:입원361일째부터 (요양병원)		3:강내치료 4:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
AC	집중치료실 입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
	소아 진정관리료	A:만1세미만 B:만1세이상-만6세미만 C:신생아	1:야간 5:공휴일
AD	무균치료실 입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AG	신생아실 입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AH	원격협의진찰료			1:지정 응급의료기관의 응급실
AI	심장통합진료료			1:혈관조영촬영실에서 검사중 실시
AJ	중환자실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16-30일까지 (요양병원) 9:입원31일부터 (요양병원)	1:집중간호 신생아 2:적응증 외 신생아
AK	격리실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16일-30일까지 (요양병원) 9:입원31일부터 (요양병원)
AN	가정간호 기본방문료	1:만1세미만		2:가정전문간호사 2인 방문 4:사회복지시설내 시설입소자
AQ	납차폐특수치료실 입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AU	전문병원관리료			1:종합병원
	전문병원 의료질평가지원금			3:요양병원
AY	이송처치료		2:심야(이송)
AZ	교육·상담료	6:6세미만		1:재교육(항암화학요법 변경) 2:재교육(stoma 위치 변경을 위한 수술)
D	검체 검사료	각 분류항목별 세부 검사항목		1:진단검사 질가산(4%) 2:진단검사 질가산(3%) 3:진단검사 질가산(2%) 4:진단검사 질가산(1%) 6:진단검사의학과전문의 등 판독 7:핵의학검사 질가산(4%) 8:병리검사 질가산(4%) 9:병리과전문의 외부슬라이드판독 A:진단검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의등 판독 B:진단검사 질가산(3%) 진단검사의학과전문의 등 판독 C:진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독 D:진단검사 질가산(1%) 진단검사의학과전문의 등 판독 E:핵의학검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 F:병리검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 G:병리검사 질가산(4%) 외부슬라이드판독
C CX CY	병리 검사료	사람유전자 분자유전검사
CB			1:RNA fusion gene	6:진단검사의학과전문의 등 판독 A:진단검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 B:진단검사 질가산(3%) 진단검사의학과전문의 등 판독 C:진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독 D:진단검사 질가산(1%) 진단검사의학과전문의 등 판독 F:병리검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독
C	천자	4:만1세미만(응급) 5:만1세이상~만6세미만(응급) 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 D:만1세미만 권역외상센터 중증외상 E:만1세이상~만6세미만 권역외상센터 중증외상	1:치료목적
C CZ	생검료	1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
E	기능 검사료	7:응급 9:권역외상센터 증증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만		2:안구운동범위 촬영 및 분석
EX		7:응급 9:권역외상센터 증증외상
F		6:만6세미만 7:응급 9:권역외상센터 증증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:Digital 뇌파분석
FA	뇌파검사	6:만6세미만	1:Digital 뇌파분석
FB	신경인지기능검사	유형별 세부 검사항목
FY	보청기조절검사	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
E	내시경	2:흉부외과 전문의 4:만1세미만(응급) 5:만1세이상~만6세미만(응급) 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 D:만1세미만 권역외상센터 중증외상 E:만1세이상~만6세미만 권역외상센터 중증외상	1:내시경하 생검 2:Brushing
EX EZ		A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:내시경하 생검
EA	진정내시경	1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일
EB	초음파 검사료	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:도플러 검사 2.:조영제 사용 검사	1:제한적 검사
G	방사선 단순영상진단료	6:만6세미만		6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HA	방사선 특수영상진단료	5:만6세미만(응급) 6:만6세미만 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 E:만6세미만 권역외상센터 중증외상	1:양측혈관촬영 2:두번째혈관촬영부터 3:두번째혈관의 양측 촬영	1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HE HF		6:만6세미만		1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HI			1:3 테슬라 이상 2:0.5 테슬라 이상 ~1.5 테슬라 미만 3:0.5 테슬라 미만	5:품질관리검사 적합판정
HJ				4:영상의학과전문의 판독
HC HX HY HZ	핵의학영상진단	6:만6세미만	1:정량분석 2:동적영상 3:혈류영상 4:정량+동적 5:동적+혈류 6:혈류+정량 7:정량+동적+혈류	6:핵의학과 전문의 등 판독
HK			각 항목별 방사성 동위원소 종류	1:외부병원필름판독료 6:핵의학과 전문의 등 판독
HD HX HY HZ	방사선치료료	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
J	투약 및 조제료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일	1:제제료 2:신생아중환자실 입원 3:소아중환자실 입원 4:가루약 조제투약
KK	주사료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	2:응급 9:권역외상센터 중증외상
KX
X	채혈 및 수혈료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만
L	마취료 및 치과마취료	1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 D:(상급종합병원·종합병원) 신생아 E:(상급종합병원·종합병원) 만1세미만 F:(상급종합병원·종합병원) 만1세이상~만6세미만	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 8:의원·치과의원 (보건의료원포함) 야간,토요일,공휴일 9:권역외상센터 중증외상 A:권역외상센터 중중외상 야간 B:권역외상센터 중중외상 공휴일	4:장기이식수술 5:심폐체외순환법 6:일측폐환기법 7:고빈도제트환기법 8:개흉적심장수술 9:개두술(뇌종양,뇌혈관질환) A:중증외상환자에 대한 수술 B:ASA-PS3이상 환자에 대한 수술
LX
LA LY	신경차단술료		1:야간 5:공휴일 8:의원·치과의원 (보건의료원포함) 야간,토요일,공휴일
LB LX	신경파괴술료
NN	정신의학적응급처치		2:응급 9:권역외상센터 증증외상
M-S MX-SZ	처치 및 수술 중재적 방사선시술	1:외과전문의 2:흉부외과전문의 4:성형외과전문의 5:만35세이상 산모 6:신생아 8:건강검진 당일 소화기 내시경하시술 9:화상치료 목적 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 C:모체 내 태아 D:신경외과전문의 E:신생아(신경외과전문의) F:외상센터전담전문의 G:만1세미만 (신경외과전문의) H:만1세이상~만6세미만 (신경외과전문의) K:만1세이상~만6세미만 (외과전문의) L:만1세이상~만6세미만 (흉부외과전문의) M:만1세이상~만6세미만 (화상치료 목적) N:만1세미만(외과전문의) P:만1세미만 (흉부외과전문의) Q:만1세미만 (화상치료 목적) R:분만취약지 S:고위험분만 T:분만취약지 고위험분만 U:신생아(외과전문의) V:신생아(흉부외과전문의) W:신생아(화상치료 목적)	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 6.심야 7.응급 심야 8:의원·치과의원 (보건의료원포함) 야간,토요일,공휴일 9:권역외상센터 중증외상 A:권역외상센터 중중외상 야간 B:권역외상센터 중중외상 공휴일 C:권역외상센터 중중외상 심야	1:제2의 수술 2:(상급종합병원·종합병원) 신생아 3:(상급종합병원·종합병원) 만1세 미만 4:제2의 수술(종합병원이상) 5:(상급종합병원·종합병원) 만1세이상~만6세미만 6:(상급종합병원·종합병원) 신생아 제2의수술 7:(상급종합병원·종합병원) 만1세미만 제2의수술 8:(상급종합병원·종합병원) 만1세이상~만6세미만 제2의수술 A:수술 시행일 체중 1,500g 미만 소아 B:신생아 및 만1세 미만 C:수술 시행일 체중 1,500g 미만 소아 제2의 수술 D:신생아 및 만1세 미만 제2의 수술 E:수술 시행일 체중 1,500g 미만 소아 제2의 수술(종합병원 이상) F:신생아 및 만1세 미만 제2의 수술(종합병원 이상)
T	캐스트료	A:만1세미만 B:만1세이상-만6세미만	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 9:권역외상센터 중증외상 A:권역외상센터 중중외상 야간 B:권역외상센터 중중외상 공휴일
U	치과 처치·수술료	1:상급종합병원·치과대학부속치과병원 3:만8세미만	1:야간 5:공휴일 8:의원·치과의원 (보건의료원포함) 야간,토요일,공휴일	1:제2의 수술 4:제2의 수술 (상급종합병원·종합병원· 치과대학부속치과병원)
UX UY
V	조산료	3:자연분만 R:분만취약지 S:고위험 분만 T:분만취약지 고위험 분만		1:다태아분만시 제2태아부터의 조산료
	응급 기본진료료	6:소아전문응급의료센터 만6세미만
UB	치과의 보철료			2:재수술
A	요양병원 정액수가	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:입원181일-270일째까지 4:입원271일-360일째까지 5:입원361일째부터
AP	가정형 호스피스	4:초기 평가 및 계획 5:임종	1:야간 5:공휴일
WJ WM	호스피스 입원실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 4:입원 61일부터
WK WN	호스피스 격리실
WL WO	호스피스 임종실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원

〔한방〕

대분류			산정코드
코드	대분류명칭		의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
10	진찰료		1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	1:야간 2:심야(만6세미만) 3:토요일(09-13시) 5:공휴일 9:대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우	1: 차등수가 제외
11	원격협의진찰료				1:지정 응급의료기관의 응급실
13	가정간호 기본방문료		1:만1세미만		2:가정전문간호사 2인방문 4:사회복지시설내 시설 입소자
	전문병원 관리료				1:종합병원
	전문병원 의료질평가지원금				3:요양병원
15	입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:입원181일-270일째까지 (요양병원) 4:입원271일-360일째까지 (요양병원) 5:입원361일째부터 (요양병원)		4:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
19	중환자실입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16-30일까지 (요양병원) 9:입원31일부터 (요양병원)
30	투약료		1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만
40	시술료	경혈침술	1:신생아 3:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일	2:자락술,도침술, 산침술(산자법) 4:사암침법,오행침법, 체질침법 6:화침,온침
		침술, 기타
45	처치료			1:야간 5:공휴일

나. 의약품코드

(1) 코드사용

(가) 약제(한약제제 포함)는 ｢의약품 바코드와 RFID tag의 사용 및 관리요령(보건복지부 고시)｣에 따른 의약품 표준코드 중 일부를 사용한다.

- 건강보험 급여 약제의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 ｢약제 급여 목록 및 급여 상한금액표｣에 등재된 코드를 사용하고, 한약제제는 ｢한약제제 급여목록 및 상한금액표｣에 등재된 코드를 사용한다.

- 건강보험 비급여약제의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털서비스(http;//biz.hira.or.kr)/모니터링/DUR정보/DUR 대상 의약품/비급여의약품에 기재된 “점검코드”와 “주성분코드”를 사용한다.

(나) 원료약, 조제(제제)약은 건강보험심사평가원에서 부여한 코드를 사용한다.

(다) 한약제제의 고유처방은 ｢한약제제 급여목록 및 상한금액표(보건복지부 고시)｣에 의한 코드부여 방법에 따라 의료기관이 부여한 코드(9자리)를 사용한다.

(2) 건강보험 급여․비급여 약제의 제품코드

(가) 기본구조

의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용

자릿수(13)	3	4				5					1
내 용	국가식별 코드	업체식별 코드				품목코드					검증번호
						함량포함한 품목코드				포장단위
부여 예	880	6400-6999 6200-6299 0500-0999				0001-9999				0: 대표코드 1-9: 포장단위	0-9
		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

(나) 코드설명

구 분	내 용		부 여
①~④	업체식별코드		6400-6999 6200-6299 0500-0999
⑤~⑨	품목코드	⑤~⑧: 함량 포함한 품목코드	0001-9999
		⑨: 최소 포장단위 표준코드 ※ 단, TB, TC, TD, TE, TL, TR, CE, CH, CR, CS, MS, PC, PD(투여경로: 기타), PL, PO, SP, AE, DS, EN, EX 제형 및 산소, 아산화질소, 주문생산용 방사성 의약품은 대표코드 부여	0-9

(3) 건강보험 급여․비급여 약제의 일반(성분)명 코드

(가) 기본구조 및 코드설명

자릿수	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨
코드 부여 방법	주성분 일련번호				·단일제(주성분별 함량 일련번호) ·복합제(00)		투여경로 (내복제:A, 주사제:B, 외용제:C, 기타:D)	제형

(4) 한약제제 코드

(가) 기본구조

㉠ 단미엑스산제 및 단미엑스혼합제

의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용

자릿수(13)	3	4				5					1
내 용	국가식별 코드	업체식별 코드				품목코드					검증번호
						함량포함한 품목코드				포장단위
부여 예	880	6400-6999 6200-6299 0500-0999				0001-9999				0: 대표코드 1-9: 포장단위	0-9
		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

㉡ 고유처방

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

(나) 코드설명

㉠ 단미엑스제제 및 단미엑스혼합제

구 분	내 용		부 여
①~④	업체식별코드		6400-6999 6200-6299 0500-0999
⑤~⑨	품목 코드	⑤~⑧: 함량 포함한 품목코드	0001-9999
		⑨: 포장단위 대표코드 ※ 단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우 숫자를 달리 부여	0

㉡ 고유처방

자릿수(9)	구 성	내 용
①	대분류	C
②~⑤	중분류	해당 명세서 고유처방 발생번호
⑥~⑨	소분류	“0000”

(5) 등재되지 아니한 의약품

(가) 기본구조

대분류
			중 분 류				소 분 류

X(1)         9(3)             9(4)

(나) 코드설명

1) 대분류

G :	원료약
H :	조제내복약
I :	조제주사약
J :	조제외용약
K :	제제내복약
L :	제제주사약
M :	제제외용약

2) 중분류

가) 원료약

0

0

※

※ 약품명의 알파벳 첫글자

나) 조제(제제)약

9

9

9

3) 소분류

종류, 투여방법 및 의약품 분류번호가 동일한 의약품별 일련번호

다. 치료재료 코드

(1) 코드사용

(가) 치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하여 ｢치료재료 급여․비급여목록 및 급여상한금액표｣에 등재된 품목별 코드를 사용한다.

(나) 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하는“치료재료의 허가․신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준”에 따라 품목별 코드 끝에 “E”를 부여한 코드(9자리)를 사용한다.

(2) 기본구조

(가) 품목별 코드

	대 분 류

	중 분 류

	소 분 류

X(2)            9(3)             9(3)

(나) 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료

품목별 코드
대분류			중분류				소분류				E
X(2)			9(3)				9(3)				X(1)

(3) 코드설명

(가) 대분류 : 유사치료용 재료군으로 알파벳과 혼합 사용

(나) 중분류 : 동일용도(규격, 재질, 형태 등)군

(다) 소분류 : 제품별 표기

(라) E: 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료 표기

라. 공상 코드

(1) 코드사용

“산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)” 중 [별표 2] “산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준”에서 정하는 수가는 근로복지공단에서 부여한 코드 사용

(2) 기본구조

	대 분 류

	중 분 류

소분류

9(2)             9(2)             9(1)

㉠ 대분류 : 각 ‘절’별로 숫자 2자리를 부여

10	치과보철
12	치료보조기구
20	재활보조기구
51	재활치료료-전문재활치료료
52	재활치료료-검사료
54	냉각부하검사료
80	화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료

㉡ 중분류 : 분류번호 2자리를 따옴

㉢ 소분류 : 분류번호별 일련번호

마. 자동차보험에서 정한 수가

(1) 코드사용

｢자동차보험진료수가에 관한 기준｣(국토교통부 고시)  중 [별표1] “건강보험기준과 달리 적용하는 사항”, [별표2] “건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항”, [별표4] “교통사고환자 시범재활치료 항목 및 기준에 관한 사항”은 각 분류 항목의 코드 사용

(2) 기본구조

	기본코드(5자리)										산정코드(3자리)
	대분류							일련 번호			의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
				분 류 번 호
의･치과 :	X			X(3)				9			9	9	9
	(A-Z)			(001-999)
				(A01-Z99)
한방 :	9(2)			9(2)				9(1)

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

〔의․치과〕

진료행위명	대분류	분류번호
기본진료료	VA
검사료	VB
영상진단 및 방사선치료료	VC
투약 및 조제료	VD
주사료	VE
마취료	VF
이학요법료	VG
정신요법료	VH
처치 및 수술료 등	VI
치과 처치․수술료	VJ
전혈 및 혈액성분제제료	VK
입원환자 식대	VL
기타	VM
요양병원	VN
시범재활치료	91

〔한방〕

진료행위명	대분류	분류번호
기본진료료	90
검사료	91
투약 및 조제료	92
시술 및 처치료	93
한방 요법료	94
입원환자 식대	95
식대	96
기타	97

(나) 산정코드

〔의․치과〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료
AB	입원료	8:입원51-150일까지 9:입원151일부터	9: 상급종합병원, 국립교통재활병원 병원관리료 가산
AJ	중환자실입원료			1:상급종합병원 집중간호신생아 2:상급종합병원 적응증 외 신생아
FZ	기능검사료	일련번호		1: 상급종합병원 2: 종합병원 3: 병원 4: 의원

〔한방〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
10	진찰료
15	입원료	8:입원51-150일까지 9:입원151일부터	9:상급종합병원
19	중환자실입원료