보건복지부 고시 제2021 - 000호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제0000-000호, 0000.00.00.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 00월 00일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅵ. 요양병원 일반사항 중 ‘요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 해당 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법란’을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구하되, 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3편 제2부 산정지침 3.다.에 따라 산정함 2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 입원료를 산정함 다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름

부      칙

이 고시는 발령일로부터 시행한다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

신구조문 대비표

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
Ⅵ. 요양병원 일반사항			Ⅵ. 요양병원 일반사항
일반사항	요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 산정특례 대상 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – <신 설> 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제, 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 기타 의뢰받은 요양기관과 의뢰한 요양병원은 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 특정내역 구분코드(MT063)를 작성하여 청구함 <신 설>	일반사항	요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구하되, 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3편 제2부 산정지침 3.다.에 따라 산정함 2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 입원료를 산정함 <삭 제> 다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름