(붙임 1) 행위 비급여항목 급여전환 관련 작성양식

1. 행위 분류 및 공식 학술명[국문/영문]

구분	내 역
행위분류(안)
공식 학술명 [국문/영문]

2. 급여전환에 대한 의견

구분	내 역
급여전환 시 선별급여 or 필수급여에 대한 의견
현행 요양급여항목 중 준용 가능한 항목

3. 급여기준에 관한 의견

내 역	근거문헌

참고) C형간염항체검사의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-110호, 2015.7.10 시행)

C형간염항체(HCV Ab) 가.일반 또는 나.정밀 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다   음 -

가. 간기능검사상 이상소견이 있는 경우

나. 급성 및 만성 간질환 환자에서 C형간염이 의심되거나 또는 C형간염의 배제가 필요한 경우

다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위험이 있다고 판단되는 경우

라. 혈액, 골수, 조직, 장기 등의 공여자

마. C형간염 고위험군에서 감염원에 노출되었거나 노출될 위험이 높은 경우

바. 수술(관혈적 시술 포함)이 필요하거나 예측되는 경우

사. 상기 가.~바. 이외 임상적으로 필요하여 실시하는 경우 사례별로 인정함.

4. 실시 현황 및 확대가능성

구분	내 역
국내‧외 실시현황 (2012~2015 연간건수)
추후 확대 가능성 및 예상건수 (급여전환 효과 고려)

5. 대체 가능성 여부

구분	내 역
대체 행위 명
대체여부	①완전대체	②일부대체	③보완행위	④기타
대체 가능성에 대한 의견

6. 유사 목적의 기존행위와의 비교(현행수가는 병원단가 기준 판독가산 적용금액)

구 분	검토 행위	비교 행위
	HCV 항체검사 [간이검사] 주: OraQuick 키트를 이용한 경우 산정한다.	C형간염항체			※ 필요시 기존행위 추가 가능
		일반	정밀	Immunoblot법
현행기준	비급여(노492)	급여(나487가)	급여(나487나)	급여(나487다)
관행가/ 현행수가
적응증 ※ 구체적 기재
실시시기, 간격 및 횟수
목적 및 임상적 유용성 ※ 구체적 기재
검사방법주1
검사원리
소요인력 및 소요시간
소요장비 및 재료주1
장점
단점
차이점
기대효과주2 ※ 구체적 기재
기타

주: 1. (별표)에 상세 기재

2. 검사정확도 (민감도, 특이도 등), 질병진단 및 치료방향설정이나 치료효과 판정에 미치는 영향, 후속 검사의 발생률 및 종류 등

3. 필요시 기존 행위 추가 가능

4. 기재 공간 부족 시 별지 활용

검사방법(원리)	장비명 (제조사/국내취급상사)	시약명 (제조사/국내취급상사)	검사 참고치	구입가	허가번호	비고

(별표) 검사의 경우 현재 시행중인 방법, 장비, 시약 등 모두 기재

* 검사방법에 따라 상세 기재

7. 임상적 유용성 등에 대한 관련 근거문헌

구 분	문 헌 출 처 (저자명, 출판년도, 제목, 권(호), 출판사명 등 순으로 기재)	비 고
1) 교과서 및 임상진료지침 자료
2) 제외국 보험 및 의료기술 평가 자료
3) 임상연구 문헌 및 국문 요약자료
4) 기타 (학술대회 발표 내용이나 FDA 자료 등)
작성자 성명 : 서명 또는 날인:

※ 국내외 공인된 교과서 수록내용, 임상진료지침 및 제외국 보험수가표 등재여부 및 비용‧효과성 등 경제성 평가에 관한 자료 등