「2017년도 한-러 서울프로젝트」연수 신청서

□ 기관정보

기관명	(국문)
	(영문)
주소	(국문)
홈페이지
담당자 (한/영)	(성명)		(직위)
	(연락처)		(e-mail)
주요 진료과목
주요 연수국가
병원규모	병상	의료진수		명
연수분야	(영문작성) * 연수 희망 세부 전공과 기재(최대 3개)
기관소개	(영문작성) 러시아와의 협력분야: 주요 진료과목: 특화센터: 영문홈페이지: 사진:

□ 담당교수

		담당의①	담당의②	담당의③	담당의④
성 명	국문
	영문
직 위	국문
	영문
진료과(국/영문)
연락처

□ 연수계획

연수계획 (시기별 교육 일정, 날짜/내용)	교과과정은 매칭 이후 연수생과 논의 및 변경 가능 - 변경된 최종 교과과정은 진흥원 주관부서에 전달 (4월 중)
방문연수 가능날짜	방문 연수 진행 가능할 경우 가능한 날짜(10월 20일까지 최대 2주 시행가능) 표기

한국보건산업진흥원 한-몽 서울 프로젝트에 위와 같이 참가를 신청합니다.

2017년  월   일

기관대표자             (인)